Страховая медицинская организация "СОГАЗ-Мед", являясь активным участником системы ОМС с 1998 года, стала лидером среди страховых медицинских организаций. В ней застраховано около 44 млн граждан нашей страны, проживающих в 56 регионах РФ и городе Байконуре, что составляет около 30% от всех застрахованных по ОМС в России. Приоритетными задачами в работе компании "СОГАЗ-Мед" являются защита прав в системе ОМС, контроль качества обслуживания застрахованных при получении медицинской помощи, информирование населения по вопросам ОМС, сообщает ИА SakhalinMedia со ссылкой на пресс-службу "СОГАЗ-Мед".
Сахалинский филиал как часть большой компании "СОГАЗ-Мед"
На территории Сахалинской области работает 19 пунктов выдачи полисов ОМС компании "СОГАЗ-Мед" в различных районах и застраховано более 505 482 тысяч жителей региона.
Работа "СОГАЗ-Мед" организована так, чтобы оперативно реагировать на обращения застрахованных граждан и решать поставленные задачи. Штат профессионалов высокого уровня (всего более 56 сотрудников): врачей-экспертов, юристов, а также страховых представителей трех уровней — стоят на защите прав своих застрахованных.
Страховая медицинская организация является помощником в разрешении возникающих вопросов при получении медицинской помощи, защитником прав граждан в системе ОМС, связующим звеном между медорганизациями и застрахованными.
Обращения граждан и защита их прав по ОМС
Защита прав застрахованных — одно из важнейших направлений деятельности страховой медицинской организации. "СОГАЗ-Мед" гарантирует защиту прав на бесплатную медицинскую помощь каждому застрахованному лицу.
Граждане активно обращаются к специалистам "СОГАЗ-Мед", выбирая наиболее удобный для себя способ: письменное обращение, личное обращение в офис, звонок в контакт-центр, обращение на официальном сайте компании или через мобильное приложение "СОГАЗ-Мед". Кроме того, в медицинских организациях дежурят страховые представители, что позволяет пациентам оперативно получать помощь на месте. Также в некоторых медорганизациях установлены телефонные аппараты для связи со страховыми представителями — "СОГАЗ-фоны". Филиалом уже установлено 78 таких телефонов.
Ежемесячно в Сахалинский филиал поступает в среднем более 3900 обращений. Отказ в прикреплении к медицинским организациям или в предоставлении бесплатной медицинской помощи, длительные сроки ожидания диагностики или лечения — это лишь часть вопросов, с которыми обращаются люди.
За 2022 год в страховую медицинскую организацию "СОГАЗ-Мед" поступило более 1,6 млн обращений от застрахованных лиц по всем каналам связи.
Большинство проблем, послуживших поводом для обращений и жалоб, решаются сотрудниками "СОГАЗ-Мед" совместно с представителями медицинских организаций в короткие сроки, не доводя их до судебных разбирательств. До 60% обращений граждан консультативного характера разрешаются при звонке в контакт-центр.
Так, к страховым представителям Сахалинского филиала "СОГАЗ-Мед" обратилась женщина с просьбой организовать её маме запись на медицинскую процедуру. Пациентке срочно требовалась компьютерная томография легких с контрастом. Женщина обратилась в медицинскую организацию самостоятельно, где ее записали в лист ожидания, предупредив, что ожидание может затянуться. Но состояние здоровья женщины требовало незамедлительной записи.
После подключения к решению проблемы страхового представителя "СОГАЗ-Мед" пациентка была маршрутизирована в Сахалинский областной онкологический диспансер для оперативного предоставления необходимой помощи.
Хочу выразить огромную человеческую благодарность, за своевременную незамедлительную помощь в сложной ситуации. Мама в короткие сроки была записана на компьютерную томографию. Все знают, что в подобных ситуациях самое ценное это время и специалисты страховой компании помогли нам его сэкономить, — отметила в своем обращении Наталья.
Экспертиза медицинской помощи как способ выявить недостатки
Сахалинский филиал "СОГАЗ-Мед" имеет договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с 62 медицинскими организациями Сахалинской области.
По обращению застрахованного в случае нарушения его прав, нанесения вреда здоровью или жизни пациента в результате неправильных диагностики и лечения компания "СОГАЗ-Мед" организует медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества оказанной медицинской помощи, предоставляет необходимые консультации специалистов медицинского и юридического профилей, оказывает содействие в оформлении искового заявления.
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) — это основной элемент и неотъемлемый инструмент для защиты прав застрахованных граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи. В рамках контроля качества основные задачи эксперта компании "СОГАЗ-Мед" — это выявление нарушений при оказании медпомощи застрахованным на всех ее этапах, анализ и разработка мероприятий по их устранению. Основными причинами возникновения нарушений являются: несоблюдение установленных сроков оказания медицинской помощи, кратковременность пребывания больного в медицинской организации, трудности диагностики у больных с сопутствующими заболеваниями, недостаточный объем обследований и лечения.
В 2022 году в Сахалинском филиале компании "СОГАЗ-Мед" врачами-экспертами было проведено более 48698 тысяч экспертиз, из них 14470 тысяч экспертиз качества медицинской помощи и 34228 тысяч медико-экономических экспертиз. В амбулаторном звене выявлено 53 % случаев с нарушениями, в стационаре — 62,8%. Подавляющее большинство нарушений связаны с невыполнением тех или иных диагностических, лечебных или профилактических назначений и вмешательств.
Эксперты компании "СОГАЗ-Мед" отмечают, что единые подходы к проведению ЭКМП позволяют обеспечить одинаковое понимание требований к качеству медицинской помощи в любой медицинской организации. В то же время, на показатели экспертиз существенное влияние оказала пандемия коронавируса. Например, при COVID-19 часто выявлялись случаи несвоевременной диагностики, отсутствие ряда исследований и/или назначений. Но в целом, в последние годы наблюдается существенное улучшение качества и доступности медпомощи в системе ОМС региона.
Результаты ЭКМП могут быть использованы при формировании риск-ориентированного подхода при организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Это особенно важно, так как основная проблема экспертной деятельности страховых медицинских компаний в настоящее время — малая востребованность ее результатов.
Как один из примеров содействия застрахованному лицу со стороны Сахалинского филиала компании "СОГАЗ-Мед", связанный с результатом проведения контрольно-экспертных мероприятий, можно привести следующий случай: в связи с обращением жительницы г. Южно-Сахалинск по вопросу срока проведения и оплаты за счет собственных средств МРТ исследования по направлению врача невролога одной из поликлиник, выданного 02.08.2022 года. Обращение филиалом принято в работу. Застрахованному лицу посредством почтового отправления направлено уведомление о принятии обращения в работу.
В медицинскую организацию был направлен запрос на предоставление медицинской документации и Акта внутриведомственного контроля. На основании обращения филиалом были организованы и проведены контрольно-экспертные мероприятия по случаю оказания медицинской помощи, по результатам которых специалистом экспертом выявлено незаконное взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС. Результаты экспертизы были направлены на согласование руководителю медицинской организации, после согласования к медицинской организации применены финансовые и штрафные санкции. Застрахованному лицу, посредством почтового отправления направлен окончательный ответ, а также доведена информация о возможности компенсирования финансовых затрат медицинской организацией. Руководителю медицинской организации предложено возместить денежные средства в досудебном порядке в размере 5600 рублей.
Информирование граждан о правах по ОМС
Чтобы застрахованные знали о своих правах в системе ОМС компания информирует о правах и актуальных темах с помощью телефонного обзвона, направления индивидуальных сообщений (смс, viber, электронная и почтовая рассылки) и публичного оповещения в СМИ, а также путем распространения полиграфических информационных материалов. Например, Сахалинский филиал компании "СОГАЗ-Мед" ежемесячно направляет порядка 30 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях области профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение.
Получая информацию о своих правах и возможностях в системе ОМС, а также напоминания о возможности прохождения тех или иных обследований, застрахованные начинают более ответственно относиться к своему здоровью и предпочитают посетить врача в целях профилактики, а не лечения. Это важный аспект в формировании ответственного отношения граждан к своему здоровью, способный оказать положительное влияние на продолжительность жизни.
Конструктивный диалог участников системы — залог успеха
Компания "СОГАЗ-Мед" участвует в координационных советах, круглых столах, регулярно докладывая о результатах деятельности, в том числе о системных нарушениях и потерях, к которым приводят эти нарушения. По итогам таких обсуждений выстраивается конструктивный диалог с властями, организаторами здравоохранения, медицинскими организациями, пациентскими сообществами и общественными организациями, а также принимаются верные управленческие решения. За счет такой совместной работы удается существенно снизить число нарушений, особенно системных, что ведет к повышению качества и доступности медицинской помощи, а соответственно, степени удовлетворенности населения оказанными услугами. Пожалуй, это главная цель для всех участников системы ОМС. Как показало исследование Центра гуманитарных технологий и исследований "Социальная Механика" и Всероссийского союза пациентов, проведенное во второй половине 2022 года, общий уровень удовлетворенности вырос на 14,5% по сравнению с предыдущим годом, а также выросло количество людей, которые уверено говорят о том, что качество медпомощи возросло.
В сфере страховых услуг, одним из главных вопросов является вопрос доверия. За время работы страховой компании "СОГАЗ-Мед" в регионе, можно отметить, что значительно выросло число обращений граждан, согласно опросам, люди знают своих страховых представителей и дают положительную оценку их деятельности, оставляют слова благодарности. Все это говорит о росте доверия к страховщику по ОМС и о том, что компания выбрала правильный вектор для развития.
