На что имеют право в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) обычные люди — этот вопрос нередко становитя одной из главных тем обсуждения в социальных сетях и СМИ. Что дает полис ОМС, кто защитит права пациентов в конфликтных ситуациях и как правильно выбрать своего страховщика в системе ОМС — обо всем этом в интервью ИА SakhalinMedia рассказала директор Сахалинского филиала страховой компании "СОГАЗ-Мед" Инга Герловская.
— Инга Игоревна, для чего нужен полис обязательного медицинского страхования?
— Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи — на территории субъекта Российской Федерации, где застрахованный получил полис ОМС.
— Для граждан медпомощь по системе ОМС бесплатна. Но кто-то же за нее платит? Как формируются средства, предназначенные для оплаты услуг по ОМС, и как осуществляется оплата?
— Финансовые ресурсы, предназначенные для обязательного медицинского страхования, направляются в федеральный и территориальный внебюджетные фонды ОМС. Эти ресурсы формируются за счет доходов от уплаты страховых взносов, недоимок по взносам и налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов, а также средств федерального и региональных бюджетов.
Застрахованный не принимает участия в оплате оказанных услуг, от него не требуется никаких взносов или обращений в банк. Оплата осуществляется его страховой медицинской компанией согласно заключенным с медорганизациями договорам, по которым они выставляют счета.
— Как можно получить полис ОМС страховой компании "СОГАЗ-Мед"?
Для этого достаточно обратиться в любой офис компании и оформить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации. Если полис ОМС единого образца оформляется впервые, сначала выдается временное свидетельство, которое действует до момента получения полиса ОМС, но не более 30 рабочих дней с даты его выдачи. Если полис ОМС единого образца уже был оформлен ранее, но гражданин хочет поменять страховую компанию, достаточно обратиться в офис "СОГАЗ-Мед". Специалист СОГАЗ-Мед внесет сведения о страховой медицинской организации в полис ОМС в день подачи застрахованным лицом заявления и направит информацию в территориальный фонд ОМС.
— Нужно ли всегда носить с собой полис? В каких ситуациях его надо показывать?
— Застрахованные лица обязаны предъявить полис ОМС при обращении за медпомощью, за исключением случаев оказания экстренной медпомощи. Поэтому мы рекомендуем всегда иметь его при себе — полис ОМС является гарантом того, что в любой ситуации Вы сможете рассчитывать на оказание бесплатной и своевременной медицинской помощи.
— В каких случаях скорая может отказаться выезжать к больному?
— Скорую медицинскую помощь оказывают людям, находящимся в состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства — тяжелых заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях. Если сотрудники скорой помощи определяют, что состояние больного не несет угрозы его жизни, пациенту рекомендуют обратиться в районную поликлинику по месту прикрепления для оказания неотложной медицинской помощи. Для отказа в направлении бригады скорой помощи существует ряд оснований: например, выдача листка нетрудоспособности или выписка рецептов, проведение процедур в рамках планового лечения, назначенного врачом, установление наркотического или алкогольного опьянений, необходимость транспортировки пациента из одной больницы в другую или доставки его домой из лечебного учреждения. В общем, те ситуации, которые не требуют срочной медицинской помощи.
— Должны ли страховые компании защищать интересы клиента по ОМС? Происходит ли это в реальности и как они это делают?
— Страховые компании обязаны защищать права своих застрахованных, прежде всего, в тех случаях, когда права на получение медпомощи были нарушены. Например, если человеку отказали предоставить услуги, входящие в программу ОМС, предоставили их несвоевременно, некачественно или попытались получить деньги за то, что должно быть бесплатно. В подобных случаях гражданин имеет право обратиться в свою страховую компанию, и ее специалисты проведут экспертизу качества оказания медпомощи. Если факт нарушения прав граждан подтвердится, то к этому лечебному заведению будут применены меры воздействия. Стоит отметить, что защите прав застрахованных в СОГАЗ-Мед уделяется особое внимание. Наши специалисты ответственно подходят к работе, каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке.
— Какие еще обязанности есть у страховой компании по ОМС?
— Страховая медицинская организация — это прямой защитник интересов граждан в сфере ОМС. Она полностью контролирует объемы, сроки, качество и условия медпомощи, а также разъясняет гражданам их права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства.
Мы гарантируем застрахованным защиту прав в досудебном и судебном порядке, а также наше участие в процессах по возмещению ущерба, причиненного пациенту в результате лечения ненадлежащего качества. У нас введены в стандарт и такие параметры сервиса, как рассмотрение индивидуальных обращений в кратчайшие сроки, информационное сопровождение при организации медпомощи и, конечно, защита персональных данных.
В компании работает круглосуточный контакт-центр, который осуществляет консультирование и принимает жалобы застрахованных в СОГАЗ-Мед граждан, столкнувшихся с нарушениями при оказании медицинской помощи. В работе контакт-центра заняты квалифицированные специалисты. По телефону 8 800 100 07 02 и на сайте www.sogaz-med.ru можно получить любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС.
ДАЛЬ-РОСМЕД переходит в СОГАЗ-мед. Фото: ИА SakhalinMedia
— В октябре 2017 года планируется присоединение страховой компании "ДАЛЬ-РОСМЕД" к страховой медицинской организации "СОГАЗ-Мед". В связи с этим могут ли граждане, которые ранее оформили свои полисы ОМС в "ДАЛЬ-РОСМЕД", получить медпомощь сегодня? Полисы ОМС "ДАЛЬ-РОСМЕД" подлежат замене? Если да, то каков порядок замены и как это лучше сделать, чтобы не стоять в очередях и не тратить лишнее время?
— Страховая компания "СОГАЗ-Мед" является полным правопреемником Страховой компании "ДАЛЬ-РОСМЕД" в части сохранения и соблюдения всех прав и обязанностей компании перед застрахованными. Поэтому выданные ранее полисы ОМС гражданам менять не нужно, они остаются действительными. По ним также можно получить бесплатную медицинскую помощь в рамках системы ОМС. Пользуясь возможностью, нам хотелось бы пригласить граждан в наши офисы для оформления полиса ОМС, если ранее они его не получили, а также для прохождения бесплатных консультаций о правах и обязанностях граждан в системе ОМС. Узнать адреса и часы работы наших офисов можно на сайте компании "СОГАЗ-Мед".
— Что получаем мы, застрахованные, от слияния ДАЛЬ-РОСМЕД и СОГАЗ-Мед?
— Дополнительные преимущества. Страховая компания "СОГАЗ-Мед" является одной из крупнейших страховых медицинских компаний Российской Федерации, рейтинг компании на уровне "А++", что означает высокий уровень надёжности и качества услуг. У компании есть представительства на 40 территориях РФ и жители Сахалинской области в случае возникновения проблем при получении медицинской помощи на этих территориях смогут обратиться непосредственно к представителям компании "СОГАЗ-Мед" для получения качественной и квалифицированной помощи в виде консультации и защиты их прав в системе ОМС. Кроме того, страховая компания "СОГАЗ-Мед" является технологичной и современной компанией, об этом говорят различные сервисы, которые доступны для граждан на сайте www.sogaz-med.ru. На сайте компании доступны сервисы осуществления онлайн звонков и электронная заявка для оформления полиса ОМС.
